Genel Sağlık Sigortası ile Sağlık Yardımı haklarınızı biliyor musunuz? (2)

9 Ağustos 2013

Genel Sağlık Sigortası ile Sağlık Yardımı haklarınızı biliyor musunuz? (2)

 

SGK’lı olarak muayene ve tedavi olmak istediğiniz hastaneye gittiğinizde provizyon (muayene ön izni) alınması gerekmektedir. Basitçe açıklarsak, hastaneye girip adınızı ve vatandaşlık numaranızı veriyorsunuz, banko görevlisi internet üzerinden SGK ana bilgisayarına bağlanıp sizi soruyor ve SGK ana bilgisayarı onay verirse de parasını SGK ödemek üzere muayeneye kabul ediliyorsunuz…

Bazı kişiler için ise provizyon alınmasına gerek olmadan doğrudan doğruya muayene ve tedavi edileceklerdir…

 

Kim hangi şartla tedavi hakkına sahip oluyor?

GSS gereğince bir takım kişiler herhangi bir ön şart olmaksızın tüm kamu hastaneleri ile SGK ile sözleşmesi olan özel hastanelerden sorgusuz sualsiz (kanuni adıyla provizyonsuz) muayene ve tedavi olabilirler.

 

A-Sorgusuz-sualsiz tedavi edilecek olanlar…

Aşağıda sayılan kişiler için provizyon (muayene ön izni) ihtiyacı yoktur ve SGK’lıların gidebileceği hastaneye gittiklerinde derhal tedavi edilmeleri gerekmektedir.

• İş kazasına uğrayan kişiler, (İş kazası geçirenler için iş kazası giderleri SGK’ca ödenir),
• Meslek hastalığına uğrayan kişiler (sadece meslek hastalığı nedeniyle sunulan sağlık hizmetleri bedelleri SGK’ca ödenir),
• Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler (Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik kapsamında, yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca ağır özürlü olduğunu gösterir “Özürlü Sağlık Kurulu Raporu” faturaya eklenir),
• Sağlık Bakanlığınca duyurulan “Bildirimi Zorunlu Bulaşıcı Hastalıklar Listesi” nde yer alan hastalık tespit edilen kişiler (sadece bu hastalığı nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri SGK’ca ödenir),
• Acil haller nedeniyle müracaat eden kişiler (sadece acil hal nedeniyle sunulan sağlık hizmeti bedelleri SGK’ca ödenir),
• Koruyucu sağlık hizmetleri sunulacak kişiler (sadece koruyucu sağlık hizmeti bedelleri SGK’ca ödenir),
• Gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık haliyle ilgili rahatsızlık ve özürlülük hallerinde sağlık hizmeti sağlanan kadınlar (sadece analık sebebi ile sunulan sağlık hizmeti bedelleri SGK’ca ödenir),
• Engelliler ve engellilere bakanlar.

 

B-Provizyon (Önizin) alınması gerekenler

Aşağıda sayılan kişiler için gittiğimiz sağlık kuruluşu bilgisayar-internet üzerinden SGK ana bilgisayarına bağlanıp, TC Kimlik Numarası ile sorgulama yapılmakta ve SGK ana bilgisayarı provizyon (ön izin) verirse işlemlere başlanılmaktadır. Sizlerde hastanelere gitmeden SGK ana bilgisayarında kayıtlı olup olmadığını, aşağıdaki web adresinden TC Kimlik numaranızı girerek öğrenebilirsiniz…

 

-18 yaşından küçükler,

-Sigortalı çalışanlar ve yakınları,

-İsteğe bağlı prim ödeyenler,

-GSS primlerini ceplerinden ödeyenler,

-Yabancılar,

İçin provizyon alınması gerekmektedir.

 

-18 yaşından küçük olanlar

5510 sayılı Kanun gereğince 18 yaşından küçük olanlara GSS gereğince başkaca bir ön şart aranmaksızın sağlık yardımı verilecektir ama provizyon ihtiyacı vardır. Yani, 18 yaşından küçük olanların SGK’nın ana bilgisayarına kayıtlı (aktive edilmiş) olması gerekir. 18 yaşından küçük olanların aktivasyonu ise iki şekilde yapılmaktadır.

 

1-Ana-babaları üzerinden:Kendisine bakmakla yükümlü ana veya babası emekli, çalışan veya isteğe bağlı olan çocuklarında ana-babaları üzerinden SGK ana bilgisayarına kayıt edilebilecekleri gibi,

 

2-Devlet üzerinden:Kendisine bakmakla yükümlü olan ana-babası olmayan veya var olmakla birlikte SGK’ya borcu olan, GSS primleri ödenmemiş olan 18 yaşından küçükler devlet üzerine kaydedilerek SGK ana bilgisayarına kayıt edilebilmektedirler.

 

Dikkat… Dikkat…Dikkat…Dikkat…

-18 yaşından küçük olanlar her hal ve şartta GSS’lidirler ve SGK’dan sağlık yardımı alacaklardır. Ancak, ana-babası üzerinden SGK bilgisayarına kayıtlı olanların şayet ana-babalarının sağlık yardımı almak hakları, işten çıkma, SGK’ya prim borcu olma gibi nedenlerle ortadan kalktığı için provizyon alınamadığı için çocuk muayene edilemiyorsa, en yakın SGK’ya gidip çocuğu devlet üzerine kaydetmek gerekmektedir.

Konuyla ilgili SGK’nın işin daha ciddi yapılması için özellikle Hastane ve Sağlık Kuruluşlarına karşı yayınladığı duyuru aşağıdaki gibidir…

“Kurumumuz  genel  sağlık  sigortalılarının  çocukları,  ana  ya  da  babalarının  sigortalı
olup  olmadıklarına  bakılmaksızın  18  yaşını  dolduruncaya  kadar  sağlık  yardımlarından yararlandırılacaklardır.
Genel  sağlık  sigortalıları  ile  18  yaşından  küçük  çocukların  1  Ekim  tarihi  itibariyle
Kurumumuzca  T.C  kimlik  numaralarına  göre  tescilleri tamamlanarak  sağlık  provizyon
sisteminden yararlanabilecek hale getirilmişlerdir.
Diğer taraftan, sağlık hizmetinden faydalanacaklar sağlık kurum ve kuruluşlarına T.C
kimlik numaralı nüfus cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı veya pasaport gibi soğuk
damgalı belgelerinden birini ibraz ederek müracaat edeceklerdir.
Ancak, acil durumlarda veya 18 yaşından küçük çocukların her  türlü başvurularında,
gerek Kurumumuz gerekse Sağlık hizmeti sunucularının bilgisayar sistemlerinde meydana
gelebilecek  teknik  arızalar  nedeniyle  provizyon  alıp  almayacaklarına  ilişkin  sorgulaması
yapılamayanların sağlık yardımları aksatılmadan verilecek,  bunların T.C kimlik numaralı
kimlik  belgesinin  fotokopisi  alınıp  ve buna  ilişkin  faturalara  eklenerek  manuel olarak
Kuruma gönderilecektir.”

Provizyon için;

 

-Sigortalı çalışanlar ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için 30 gün şart

Eski adıyla SSK yeni adıyla 4/A’lı çalışanlar, eski adıyla Bağ-Kur yeni adıyla 4/B’li olarak sigortalı olanlar ile yakınlarının hastanelere başvurulduğu tarihten önceki son bir yıl içinde toplam 30 gün genel sağlık sigortası prim ödeme gün sayısının olması,

 

*** Eski adıyla Bağ-Kur’lu yeni adıyla 4/b’lilerin, 30 günlük prim ödeme süresinden başka ayrıca başvurduğu tarihte 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması,

 

***İsteğe bağlı sigortalıların ve yabancı uyruklular ile part-time çalışanlar yukarıda sayılan 30 günlük GSS prim ödeme şartıyla birlikte, sağlık hizmeti sunucusuna başvurduğu tarihte prim ve prime ilişkin her türlü borcunun bulunmaması,

şarttır.

 

 

SSK’dan Bağ-Kur’a Bağ-Kur’dan SSK’ya geçenler

Yukarıda açıklandığı üzere SSK’lı çalışanlar için sadece 30 gün yeterli iken Bağ-Kur’lular için 30 günden başka hastaneye gittikleri gün en fazla 60 günlük borçları olmak şartıyla SGK’dan provizyon alınabilmektedir. Ancak, Bağ-Kur’lu iken Bağ-Kur’u kapatıp SSK’lı işe girenler için (Bağ-Kur’a borcu çok olsa bile) SSK’lı (4/A’lı) gibi işlem görüp, hemen provizyon alabilmektedirler. Öte yandan SSK’lı çalışan iken işyeri açıp Bağ-Kur’lu olanlar için ise 60 günden fazla Bağ-Kur borcu olmaması gerekmektedir.

 

 

İşten ayrılanlara en fazla 100 gün bedava sağlık hizmeti var

5510 sayılı SS ve GSS Kanunu gereğince, 30 günlük prim ödendikten sonra işten çıkanlara sorgusuz sualsiz 10 gün daha bedava sağlık hizmeti verilmektedir. Ancak, işten çıktıkları tarihten geriye doğru bir tam yıl içinde 90 günü olanlara 10 güne ilave olarak bir 90 gün daha sağlık hizmeti verilmektedir.

 

 

Kimlere bedava baktırabilirsiniz

SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı emeklileri ile SSK ve Bağ-Kur’lu olarak çalışanların, kimlere bakmakla yükümlü olduğu yani bedava sağlık hizmeti verileceği 5510 sayılı Kanun’un 3 üncü maddesinde belirtilmiştir.

 

İlgili maddeye göre; sigortalılar ile emeklilerin “bakmakla yükümlü olduğu kişilere” kendi üzerlerinden bedava sağlık yardımı verebilirler.

 

***Sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan

 

a) Eşinizi,

 

b) 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim veya 5/6/1986 tarihli ve 3308 sayılı Mesleki Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde mesleki eğitim görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın bu Kanuna göre malul olduğu tespit edilen evli olmayan çocuklarınızı,

 

c) Geçiminin sigortalı tarafından sağlandığı Kurumca belirlenen kriterlere göre tespit edilen ana ve babanızı,

kendi üzerinizden sağlık yardımı aldırabilirsiniz.

 

 

Daha kısa açıklamak gerekirse, SGK’dan emekli aylığı alan tüm emekliler (sürekli işgöremezlik geliri alanlar) ile SSK (4/A) ve Bağ-Kur’lu (4/B) olarak çalışanların,

 

–Çalışmayan, isteğe bağlı prim ödemeyen, emekli olmayan eşlerine

 

— Çalışmayan, isteğe bağlı prim ödemeyen, evli ve emekli olmayan çocuklardan 18 yaşından küçük olanlarına,

 

–18 yaşında büyük olanlardan ise lise ve lise dengi ile çıraklık eğitim merkezinde okuyanlara 20 yaşını, yüksek öğrenimde okuyanlara ise 25 yaşını dolduruncaya kadar,

 

Sağlık yardımı GSS sigortalısı olan ana-babası üzerinden verilmektedir.

 

Bakmakla yükümlü iken işe girenlere 30 gün şartı yok

Eşiniz, çocuğunuz sizin üzerinizden sağlık yardımı alırken işe girdi ise merak etmeyin geçişlerde 30 gün şartı yok. Yani birisinin bakmakla yükümlü olduğu kişi iken SSK’lı işe giren veya Bağ-Kur’lu olup işyeri açanlar için 30 gün bekleme yükümlülüğü yoktur.