Özel hastaneler sadece vatandaşı değil SGK’yı da soymuş…

Bu köşeden defalarca gerek köşe gerek yazı dizisi ile özel sağlık kuruluşlarının vatandaşı nasıl şişirilmiş faturalarla soydukları dile getirilmişti. Sayıştay raporu gösteriyor ki aynı hastaneler SGK’yı da soymuşlar…Aşağıdaki başlıkların hemen hepsi de bu köşede daha önce yayınlanmıştı….

Özel hastanelerin ilave (fark) ücret tutarı yüzde 90’dan yüzde 200’e çıktığı bugünlerde aynı özel hastaneler hem SGK’yı hem de vatandaşı bir güzel soymuşlar..

2012 yılı Sayıştay raporuna göre;

SGK vatandaşın soyulmasına göz yummuş ve yummaya devam ediyor…

– Kurum ile özel Sağlık Hizmet Sunucuları (SHS) arasında imzalanan sağlık hizmeti

satın alım sözleşmesinin 6.2.1 nolu maddesine göre, SHS’ler, Kurum tarafından çıkarılan

mevzuat hükümlerine uymakla yükümlüdür. Ancak aktif büyüklüğüne göre ilk beş bankadan

alınan kredi kartı verileri ile MEDULA hastane verilerinin veritabanı teknikleri kullanılarak

karşılaştırılması sonucu, toplam 403 adet SHS’nin, ilgili mevzuat hükümlerine göre belirlenen

orandan fazla ilave ücret aldığı ve söz konusu işlemler için sağlık hizmeti satın alım

sözleşmesine göre tahakkuk ettirilmesi gereken toplam 114.217.451,00 TL ceza tutarı

uygulanmadığı görülmüştür.

Tıbbi malzemeler ile SGK’yı kazıklamışlar

-MEDULA kayıtları esas alınarak yapılan incelemede, SHS’lerce olması gerekenden farklı SUT kodlarından tıbbi malzeme girişleri yapıldığı ve MEDULA sisteminin buna izin verdiği görülmüştür. SHS’ler tarafından temin edilen tıbbi malzemeler, SUT eki listelerde fiyatı ile birlikte belirlenmiş olan kodlardan herhangi biri ile eşleşiyorsa bu geçerli kod ve fiyat üzerinden Kuruma fatura edilmesi gerekmektedir. Ancak, SHS’ler tarafından bu

kurala riayet edilmediği tespit edilmiştir. SUT eki listelerde kodları birim fiyatı ile birlikte

belirlenen tıbbi malzemelerden Sağlık Bakanlığına bağlı resmi SHS’lerce 2012 yılı içerisinde

kullanılıp MEDULA sistemine daha yüksek birim fiyatlı farklı SUT kodundan girişi yapılan

toplam 10.182.472,01 TL tutarındaki tıbbi malzemelerin olduğu görülmüştür.

Ayrıca; 2012 yılı içerisinde SHS’lerce kullanılıp MEDULA sistemine girişi yapılan kodlu tıbbi malzemeler için söz konusu kontrolün yapılmayışı veya hatalı yapılması sonucu 6.856.593,65 TL tutarında hatalı işlemin MEDULA’ ya girişlerinin yapıldığı tespit edilmiştir.

–Hasta olmadan sağlık kurulu raporu çıkarıp SGK’yı da soymuşlar

Bazı ilaçların bedellerinin ödenmesi sigortalı için bir sağlık raporu düzenlenmesine

bağlıdır. Söz konusu sağlık raporları hekimin veya hekimlerin hastayı muayenesi sonucu

düzenlenebilmektedir. Ancak Kurum veritabanından yapılan incelemede, son bir ay içinde

raporu düzenleyen sağlık tesisine hiç gitmemiş (diğer bir deyişle MEDULA Sisteminde hiç

takip almamış) sigortalılar adına 2012 yılında toplam 62.919 adet sağlık raporunun

düzenlendiği görülmüştür. Bu raporlar kullanılarak toplam 21.282.695,17 TL tutarında ilaç

Kurumla sözleşmeli eczanelerden temin edilmiş ve bu ilaçların bedelleri Kurum tarafından

karşılanmıştır.

-Olmayan yoğun bakım yataklarında 34144 hasta yatırmışlar

SHS’ler tarafından sunulan yoğun bakım tedavi hizmeti ya hizmet başına ödeme

yöntemi ya da SUT eki EK-9 Listesinde yer alan puanlar üzerinden Kuruma faturalandırılır.

Ayrıca bu kapsamda sunulan tedavilerin Kurum tarafından geri ödenmesinde Sağlık

Bakanlığının belirlediği düzenlemelere uygunluk şartı aranır. Ancak 2012 yılında özel

SHS’ler tarafından MEDULA’ ya iletilen yoğun bakım hizmeti işlemlerinin incelenmesinde

aynı gün için bazı özel sağlık kuruluşlarının bünyelerinde bulunan yoğun bakım yatak

sayısından daha fazla sayıda tanıya işlem puanı üzerinden yoğun bakım hizmetinin

faturalandırdığı görülmüştür. 104 adet özel SHS tarafından 2012 yılı içerisinde Kuruma tanıya

dayalı işlem puanı üzerinden faturalanan yoğun bakım hizmetlerine ilişkin işlemlerden 34.144

adedinin kapasite fazlası olduğu tespit edilmiştir.

-Bir doktora 60’dan fazla hasta baktırmışlar!!!

MEDULA kayıtları esas alınarak yapılan çalışmada, Kurumla sözleşmeli özel

SHS’lerden bazılarının 2012 yılı içerisinde SUT’ un 4.2.1.B.1 maddesi uyarınca her bir hekim

için belirlenen günlük azami 60 muayene sınırına uymadığı, bu sınırı aşan hastalara ait işlem

bedellerinin Kuruma fatura edildiği, Kurum bilgi işlem sistemi (MEDULA)’ nin söz konusu

hatayı önlemediği, söz konusu işlemler için Özel SHS’ler ile 2012 yılında yapılan

sözleşmenin öngördüğü cezanın uygulanmadığı görülmüştür. Her bir hekim için günlük 60

muayene (en yüksek tutarlı ilk 60 takip) doğru kabul edilmiş, bu rakamı aşan ve 1.334.933,40

TL tutarında takip toplamı bulunan muayenelerin hatalı faturalandırıldığı ve bu hatalı işlemler

için tahakkuk ettirilmesi gereken toplam 9.243.763,15 TL ceza tutarının tahakkuk

ettirilmediği tespit edilmiştir.